Diagnóstico Laboratorial

Os testes laboratoriais para detecção de infecção pelo HIV são realizados, basicamente, por três razões: identificar pacientes com infecção, para aplicação do tratamento com antirretrovirais; identificar portadores (nos casos de doadores de sangue ou de órgãos, gestantes e parceiros sexuais); e confirma o diagnostico de AIDS. Os testes podem ser divididos em quatro grupos: detecção de anticorpos; detecção de antígenos; cultura viral; e amplificação do genoma do vírus (carga viral). Na triagem inicial, a detecção de anticorpos contra o vírus apresenta excelentes resultados e é menos dispendiosa. Porém, os testes utilizados são incapazes de identificar pessoas infectadas recentemente devido ao que se chama janela imunológica, que é o período em que o indivíduo já está infectado, mas a quantidade de anticorpos está no limite de detecção do teste imunoenzimático empregado. Enquanto os testes sorológicos detectam a resposta do hospedeiro contra o vírus, as outras técnicas detectam o vírus ou seus antígenos. A detecção do antígeno p24, da partícula viral, da transcriptase reversa ou RNA viral também indica a presença de infecção. Essas técnicas são menos utilizadas rotineiramente, sendo aplicadas em situações específicas, tais como: exames sorológicos indeterminados ou duvidosos, acompanhamento de pacientes e avaliação da carga viral durante o tratamento com antirretrovirais. A análise quantitativa direta da carga viral é realizada através de técnicas baseadas na amplificação do ácido nucleico viral, tais como a reação em cadeia de polimerase (PCR) quantitativa, e amplificação DNA em cadeia ramificada e amplificação sequencial do ácido nucleico. A carga viral apresentada pelo indivíduo pode ser utilizada como valor prognóstico da evolução da doença. O isolamento do vírus é realizado somente em laboratórios especializados, com nível de contenção 3, a partir de células mononucleares do sangue periférico que são cultivadas com linfócitos de indivíduos normais artificialmente em laboratório. A presença de vírus é relevada pela detecção de transcriptase reversa, formação de células gisgantes ou antígeno p24, através do teste de ELISA. Um importante parâmetro também a ser avaliado é o estabelecimento da taxa de linfócito CD4+ e CD8+, que está enormemente diminuída em pessoas com manifestação clínicas da AIDS. A contagem de células T CD4+ no sangue periférico tem implicações prognósticas na evolução da infecção pelo HIV.

 Tratamento

As drogas antirretrovirais aprovadas podem ser classificadas em: inibidores análogos nucleosídicos da transcriptase reversa, inibidores não nucleosídicos da transcriptase reversa e inibidores da protease. Um coquetel de várias drogas antivirais é, atualmente, preconizado com o intuito de diminuir a seleção de mutantes resistentes, por atacar o ciclo de replicação viral em diferentes estágios. Os análogos nucleosídicos são fosforilados por enzimas celulares, incorporados no DNA proviral e provocam o término da cadeia. Os inibidores não nucleosídicos da transcriptase reversa apresentam outro mecanismo de inibição, ligando-se a um local próximo ao sítio ativo da enzima. Os inibidores da protease bloqueiam a clivagem proteolítica das poliproteínas precursoras gag e gag-pol, o que faz com que a partícula viral seja liberada na forma imatura e não infecciosa. O tratamento com múltiplas drogas reduz a carga viral para quase zero, fazendo com que haja diminuição da morbidade e mortalidade em pacientes infectados.

Referência:

 SANTOS, N. S. O.; ROMANOS, M. T. V.; WIGG, M. D. Introdução à Virologia Humana. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A., 2002. 

Manifestação Clínica

 A infecção pelo HIV pode ser dividida nos seguintes estágios: infecção aguda; fase assintomática ou latência clínica; fase sintomática inicial; fase sintomática intermediária; fase sintomática tardia e infecção avançada. Na infecção aguda ou primária, os sintomas aparecem durante o pico de viremia e da resposta imunológica. As manifestações clínicas variam desde um quadro de gripe até sintomas semelhantes à infecção pelo vírus da mononucleose infecciosa. Além dos sintomas virais como febre, adenopatia, faringite, mialgia, artralgia, exantema, cefaleia, hepatoesplenomegalia, pedra de peso, náuseas e vômito, os pacientes podem apresentar candidíase oral, neuropatia periférica, meningoencefalite e síndrome de Guillain-Barré. Após a fase aguda, ocorre estabilização da viremia em níveis variados (set point), definidos pela velocidade de replicação e diminuição da quantidade de vírus (viral clearance). O set point é utilizado como fator prognóstico de evolução da doença. Da mesma forma, a queda na contagem de linfócito T CD4, de 30 a 90 células por ano, está diretamente relacionada à replicação viral e progressão da doença. Na fase assintomática, normalmente não existem sinais clínicos. Alguns pacientes podem apresentar uma linfadenopatia generalizada persistente em sítios não inguinais. Embora esse estágio seja chamado de assintomático, ocorre replicação viral contínua, e debilitação progressiva do sistema imunológico, com transmissão do vírus. Na fase sintomática inicial, os sintomas podem variar e incluem febre, sudorese noturna, que é uma queixa bastante comum, cefaleia, mal estar, fadiga, diarreia e perda de peso. Linfadenopatia persistente generalizada pode estar presente e várias condições dermatológicas podem ocorrer como: herpes zoster, herpes simples recorrente, leucoplasia pilosa oral, dermatite seborreica, infecções bacterianas, como tuberculose, e foliculite. Os pacientes que apresentam a contagem de linfócito T CD4 superior a 500 células/mm3 têm menos de 5% de chance de evoluir para AIDS nos próximos 18-24 meses. A fase sintomática intermediária caracteriza-se pela contagem de linfócitos T CD4 que se situam entre 200 e 500 células/mm3 e pelos mesmos sintomas da fase anterior, que podem piorar nesse estágio. Além disso, podem ocorrer, também, candidíase oral ou genital, sinusite, bronquite e pneumonia. Os pacientes na fase sintomática tardia da doença, com contagem entre 50 e 200 células/mm3, enquadram-se na “definição de AIDS”, embora seja difícil estabelecer esse parâmetro depois da introdução da terapia anti-retroviral. Nesta fase, os pacientes aprensetam grande risco de contrair pneumonia por Pneumocystis carinii, criptosporidíase, encefalite por Toxoplasma gondii e candidíase esofágica. Os indivíduos com menos de 50 células/mm3 situam-se na fase avançada da doença, em que todas as prévias condições acontecem com novas e graves infecções oportunistas. Existe um elevado risco de surgimento de citomegalovirose disseminada, sarcoma edKaposi, que se manifesta na pele e trato gastrointestinal, linfoma não Hogkin e infecção por micobactéria atípicas. Outros sintomas, geralmente, pioram, e podem ocorrer acentuada perda de peso e complicações neurológicas. As infecções oportunistas associadas à AIDS podem ser causadas por vírus, bactérias, protozoários ou fungo, podendo ser detectado também o aparecimento de certas neoplasias.

 Referência: SANTOS, N. S. O.; ROMANOS, M. T. V.; WIGG, M. D. Introdução à Virologia Humana. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A., 2002. 

Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV)

 O HIV é o agente etiológico da síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS), em seres humanos. A infecção pelo HIV resulta na doença crônica e progressiva, que pode levar á destruição do sistema imunológico. A evolução da doença se caracteriza por uma elevada taxa de replicação viral, que resulta na emergência de variantes virais mais virulentas. A infecção pelo HIV é, atualmente, delineada pela contagem do número de linfócitos T CD4, pela quantidade de partículas virais no sangue (carga viral) e pelos sintomas clínicos. Nem todas as pessoas apresentam todos os estágios da doença, e o tempo entre a infecção e a manifestação dos diferentes quadros clínicos pode variar muito, dependendo do individuo. Até o momento, já foram descritos dois tipos de vírus HIV-1 e HIV-2. Os HIVs são classificados na família Retroviridae, gênero Lentivirus, através de estudos sorológicos, evidenciaram-se, ate o momento, dois tipos antigênicos: HIV-1 e HIV-2. O HIV-1 é o tipo mais virulento e mais disseminado pelo mundo, já o HIV-2 parece ser menos patogênico e é encontrado, quase que exclusivamente, no oeste da África. O HIV-1 apresenta elevada taxa de mutação e para descrever essa variabilidade genética usa-se o conceito de quasispecies, no qual o HIV é considerado como subpopulação de vírus e não um genoma único. Em um mesmo individuo, a variabilidade do HIV está em torno de 6%, podendo chegar a 50% entre indivíduos de regiões geográficas diferentes. Para diferenciar as variantes genéticas do HIV-1, realizam-se analises filogenética, onde se estudam a sequencia do genoma viral, principalmente as regiões codificadas pelos genes env e gag. Dessa maneira, os HIV-1 são classificados em três grupos: M (major), O (outlier) e N (nem M, nem O). No grupo M, está classificada a maioria dos HIV-1, havendo onze subtipos (A até K), que divergem entre si em torno de 30%, na região do envelope viral. O grupo O possui apenas um subtipo que representa 5% dos casos de HIV encontrados na República de Camarões, Gabão e Nova Guiné, e diverge em 50% das outras amostras do grupo M. O grupo N só foi descrito, até o momento, na República de Camarões. Em relação ao HIV-2, existem cinco subtipos (A-E). Atualmente, ainda se discute o significado biológico desses subtipos em termos de transmissão e patogenicidade.

Transmissão

 A capacidade de o HIV infectar um individuo depende de alguns fatores, chamados fatores de risco, que são dependentes de características biológicas e comportamentais. Existem vários fatores biológicos associados com a transmissão do HIV, tais como: concentração do HIV no fluido biológico, integridade e vulnerabilidade da mucosa envolvida (mucosa anal, vaginal ou oral), duração de exposição e amostra viral transmitida. Os fatores comportamentais são diretamente relacionados aos fatores biológicos e podem ser exemplificados: indivíduo com múltiplos parceiros sexuais, o uso de drogas ou compartilhamento de seringas contaminadas. As principais formas de transmissão são: sexual, sanguínea (em receptores de sangue ou hemoderivados e em usuários de drogas injetáveis) e vertical, onde a mãe pode transmitir o vírus para o filho durante a gestação (infecção congênita), parto (infecção perinatal) ou aleitamento (infecção pós-natal). Também pode ocorrer a transmissão ocupacional, como acidente de trabalho, em profissionais da área da saúde que sofrem ferimentos com instrumentos perfuro-cortantes ou sofrem exposição de mucosas com sangue contaminado. A taxa de contaminação de profissional é de 0,3%. Embora o vírus tenha sido isolado de vários fluidos corporais, como saliva, urina, lágrimas e suor, somente o contato com sangue, sêmen, secreções vaginais e/ou cervicais e o leite materno têm sido implicados como fontes de infecção. Até o momento, não há relato de infecção pelo HIV adquirida por contato casual, picada de inseto, objetos contaminados e instalações sanitárias, não havendo justificativa para restringir a participação de indivíduos infectados nos seus ambientes domésticos, sociais e profissionais.

 Referência: SANTOS, N. S. O.; ROMANOS, M. T. V.; WIGG, M. D. Introdução à Virologia Humana. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A., 2002. 

Diagnóstico Laboratorial

 O isolamento do vírus pode ser feito, a partir do soro, por inoculação intracerebral em camundongos de um a quatro dias de idade ou “hamsters” recém-nascido. Uma variedade de linhagem pode ser usada para o preparo de culturas celulares, acompanhando-se o aparecimento de efeito citopático. O diagnóstico sorológico pode ser feito pela pesquisa e anticorpos inibidores da hemaglutinação e fixação do complemento para os diferentes sorotipos. Na infecção primária há uma elevação tipo-específica, acentuada para o vírus causador da doença acompanhada de respostas menos elevada para os outros tipos. Nas reinfecções há ainda elevação mais pronunciada contra um dos tipos de vírus contra um dos tipos de vírus, acompanhada de resposta sorológica contra outros sorotipos de vírus da dengue e outro Flavivírus. O ensaio imunoenzimático (ELISA) e o radioimunoensaio são usados para a pesquisa de anticorpos.

Tratamento

 O tratamento clínico depende do estágio evolutivo da doença, tratando-se a hipovolemia, ou recorrendo-se a transfusão de sangue total e plaquetas. Desaconselha-se o uso de simpaticoaminas e de aspirina, esta última para melhoria das cefaleias intensas, dado seu efeito adverso na hemorragia. A profilaxia (prevenção) depende da erradicação ou controle do Aedes aegypti. Os riscos de sensibilização e a multiplicidade de sorotipos têm desencorajado o desenvolvimento de uma vacina.

 Referência: TRABULSI, L. R. et al. MICROBIOLOGIA. 3. ed. São Paulo: Atheneu, 2002.   

Manifestações Clínicas

 O período de incubação da dengue varia de dois a sete dias. A manifestação clínica começa abruptamente com febre, cefaleia, dor retroorbial, congestão conjuntival, dor lombo-sacral, mal-estar, prostração, anorexia, náuseas, sensação de paladar alterada, podendo ocorrer erupção maculopapular. A mialgia e a artralgia são fatores característico da doença, sendo raros os sintomas respiratórios como tossia e rinite. Podem ser observadas manifestações hemorrágicas, como epistaxe, gengivorragia, sangramento gastrointestinal, sangramento vaginal e hematúria (presença de sangue na urina). As manifestações mais graves da dengue são caracterizadas por choque hipovolêmico não hemorrágico, plaquetopenia (baixa quantidades de plaquetas) e hemorragia.
 A OMS (Organização Mundial da Saúde) classifica a dengue hemorrágica e a síndrome de choque da dengue em diferentes graus de gravidade:

 Grau 1: Febre acompanhada por sintomas constitucionais inespecíficos; a única manifestação hemorrágica se verifica através do teste do torniquete positivo.
 Grau 2: A manifestação adicional àquela do grau 1 é o sangramento espontâneo da pele e/ou de outros locais.
Grau 3: Falhas circulatórias manifestadas por pulso rápido e fraco, pulsação reduzida, ou hipotensão, com presença de pele úmida e fria, além de inquietação.
 Grau 4: Choque profundo com pressão sanguínea e pulso indetectáveis.

 Referência:

SANTOS, N. S. O.; ROMANOS, M. T. V.; WIGG, M. D. Introdução à Virologia Humana. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A., 2002. 

Dengue

A dengue é uma doença que pode surgir sob a forma epidêmica, ou manter-se nas comunidades como uma endemia, fazendo-se a transmissão pela picada do mosquito Aedes aegypti. O agente etiológico da dengue pertence à família Flaviviridae, gênero Flavivírus, conhecendo-se quatro sorotipos do vírus, tipos 1, 2, 3 e 4. A partícula viral, medindo de 40 a 60 nm de diâmetro, possui um capsídeo proteico, com simetria icosaédrica, envolvido por um envelope lipídico onde estão inseridas pequenas proteínas de membrana e espículas de natureza glicoproteica.

Epidemiologia

 Já no início do século XIX foram descritas epidemias de dengue na região do Caribe e nos Estados Unidos. Neste último país conhecem-se vários surtos entre 1920 e 1950, sendo responsáveis os tipos de vírus 1, 2 e 3. Em 1979 foi isolado o tipo 4 de vírus da dengue numa epidemia em Tahili e Moorea. Da forma hemorrágica da doença existem os informes de 1927 e 1928 das epidemias de Durban e Atenas, respectivamente, em que o tipo 1 de vírus foi responsável e os dados da epidemia de Manila de 1956, com isolamento dos vírus dos tipos 2, 3 e 4 de pacientes e de mosquitos A. aegypti. Mais recentemente, em 1983, ocorreu em cuba uma extensa epidemia de dengue, onde parece ter sido possível comprovar que os casos hemorrágicos, descritos na população infantil, foram consequência de infecções sequenciais. Em março de 1986 iniciou-se uma ampla epidemia, no Rio de Janeiro, tendo descritos cerca de 2 milhões de casos; em maio do mesmo ano, começaram a ser descritos casos de dengue em Alagoas, estendendo-se a Fortaleza, em agosto, e a Pernambuco, pelo final do ano. A participação do mosquito A. aegypti foi perfeitamente caracterizada durante a epidemia, havendo suspeitas, não confirmadas, do envolvimento do mosquito A. albopictus. O vírus isolado foi caracterizado como pertence ao tipo 1. Houve somente dois casos de morte com choque hemorrágico, um no Rio de Janeiro e outro em Alagoas. Em 1990 surgiram vários casos de dengue no estado de São Paulo.

 Referência:

SANTOS, N. S. O.; ROMANOS, M. T. V.; WIGG, M. D. Introdução à Virologia Humana. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A., 2002. TRABULSI, L. R. et al. MICROBIOLOGIA. 3. ed. São Paulo: Atheneu, 2002.   

Transmissão e Manifestações Clinica

Transmissão

 A transmissão se realiza pelo contato direto da lesão ou fomites com abrasões da pele, contudo seu maior potencial de transmissão é pela relação sexual.

 Manifestações Clínicas

Os HPVs são os agentes etiológicos da verruga. Na maioria das vezes, a infecção é subclínica, mas, no caso em que ocorrem manifestações clínicas, estas podem ser divididas entre as manifestações causadas pelos vírus que infectam a pele, como: verruga comum, verruga plantar, verruga plana e epidermodisplasia verruciforme, e pelos vírus que infectam, preferencialmente, as mucosas, levando a quadros como papilomatose respiratória, papiloma oral, papiloma conjuntival e verruga anogenitais ou condiloma acuminado.

HPV Cutânea

 As verrugas comuns são observadas com mais frequência em regiões proeminentes do corpo sujeitas a abrasão, como mãos e joelhos, geralmente as verrugas são múltiplas, bem delimitadas, com superfície rugosa e hiperqueratinizadas, com aproximadamente 1 mm a 1cm de diâmetro; os principais tipos envolvidos são os HPVs 2 e 4.
Na verruga do açougueiro e manipuladores de carne, o tipo 7 é o mais frequentemente encontrado.

As verrugas planas têm como principais agentes etiológicos os HPVs tipo 3 e 10 e são caracterizadas como lesões múltiplas, pequenas e planas, encontradas, principalmente, em mãos, braços e face de crianças e adolescentes.

As verrugas plantares apresentam-se, geralmente, como lesões únicas com 2 mm a 1 cm de diâmetro, dolorosas e normalmente encontrados no calcanhar e na sola do pé. Ocasionalmente podem ser observadas na palma da mão, o principal tipo envolvido é o HPV tipo 1.

A epidermodisplasia verruciforme (EV) é uma doença hereditária rara, observada em pessoas com deficiência da resposta imune mediada por células, a EV é caracterizada pelo aparecimento de lesões semelhantes às da verruga plna e máculas de coloração marrom-avermelhada na face e extremidades. Vários tipos de HPVs já foram detectados na EV, sendo os tipos 3 e 10 encontrados com maior frequência nas lesões semelhantes às d verruga plana, e os tipos 5 e 8 no carcinoma de células escamosas.

HPV Mucosa

Papilomatose Respiratória

 É observada mais frequentemente em crianças do que em adultas, sendo os HPVs 6 e 11 os principais tipos envolvidos. As lesões começam na laringe, podendo estender-se a outras regiões do trato respiratório. Ocasionalmente, a transformação celular pode ocorrer quando crianças com infecção na laringe são tratadas com radiação.

Papiloma Oral

O papiloma oral pode ser causado pelos tipos 6, 11 e 16. A hiperplasia epitelial focal oral é mais prevalente entre índios da América do Sul e América Central. Entre os esquímos, apresentam-se como lesões na boca, sendo causada pelos tipos 13 e 32.

 Papiloma Conjuntival

É raro, mas pode ocorrer em qualquer idade. Os principais tipos envolvidos são os 6 e 11.

Verrugas Anogentiais

 A infecção genital pode permanecer latente, sem manifestação clínica aparente, ou manifestar-se como verrugas ou codilomas na vulva, meato uretral, períneo, ânus, colo do uterino e vagina. Os HPVs que infectam o trato genital são classificados de acordo com a sua capacidade de induzir alterações pré-malignas ou malignas, em HPVs de baixo risco (mais frequente os tipos 6 e 11) e HPVs de alto risco (tipos 16, 18, 31, 33, 35, 45), sendo os tipos 16 e 18 os mais frequentemente encontrados. Em mais de 90% de todos os cânceres de cérvice, foi encontrado o DNA do HPV, com maior frequência dos tipos 16 e 18

. Referência:

SANTOS, N. S. O.; ROMANOS, M. T. V.; WIGG, M. D. Introdução à Virologia Humana. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A., 2002.